Je, soussigné(e),
Nom :____________________________________________________________________
(Nom de jeune fille suivi du nom d'épouse)
Prénoms :__________________________________________________________________
Date de naissance : ___/___/_____
Lieu de naissance :___________________________________________________________
(Ville + Département ou Pays)
Né(e)de :__________________________________________________________________
(Nom et Prénoms du Père)
et de :_____________________________________________________________________
(Nom de jeune fille et Prénoms de la Mère)
Demeurant : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
déclare n'avoir fait l'objet ni d'une condamnation pénale, ni d'une sanction civile ou administrative de nature à m'interdire de gérer, administrer ou diriger une personne morale, ou d'exercer une activité commerciale.
Fait à
Le
Rappel de l'article 2 de l'ordonnance du 27/12/58 réprimant certaines infractions en matière de registre du commerce : « Quiconque donne, de mauvaise fois, des indications inexactes ou incomplètes en vue d'une immatriculation, d'une radiation ou d'une mention complémentaire ou rectificative au registre du commerce, est puni d'une amende de 500 F à 30 000 F et d'un emprisonnement de dix jours à six mois, ou de l'une de ces deux peines seulement
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